Dado que la mayor parte de la sangre que llega al útero lo hace a partir de las arterias uterinas, se ha postulado que luego de la oclusión de dichas arterias se produciría una isquemia uterina transitoria. Esta hipótesis propone que inmediatamente después de la oclusión, la sangre que se encuentra en el miometrio se coagula, el miometrio se vuelve hipóxico y el metabolismo cambia de la vía oxidativa a la glucólisis anaeróbica. Horas después, se produce la lisis de los coágulos miometriales y el útero es reperfundido a partir de las arterias colaterales. Por su parte, un estudio señaló que la oclusión de las arterias uterinas genera necrosis de los miomas, pero no del miometrio. Este hecho contribuiría a reducir el tamaño tumoral.
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| Tipos de Miomas Uterinos |
Por lo tanto, la principal ventaja de la ligadura de las arterias uterinas previa a la miomectomía consiste en la disminución de la pérdida de sangre durante el procedimiento. Como beneficio adicional, se produciría una reducción en el tamaño de pequeños miomas que no son extraídos durante el procedimiento quirúrgico, lo que ayudaría a prevenir la recurrencia de nuevos miomas. Previo a la cirugía se efectúa un ultrasonido endocavitario con Doppler color para ubicar las arterias.
La ligadura de las arterias uterinas por vía laparoscópica combinada con la miomectomia ha demostrado reducir exitosamente la pérdida de sangre durante la intervención.
Las arterias uterinas pueden ser ligadas mediante un abordaje anterior o posterior, dependiendo de la localización del leiomioma. En el caso de miomas del segmento inferior o de miomas cervicales, la arteria uterina puede ser ligada en su origen, desde la división anterior de la ilíaca interna. Miomectomia en Puebla
Se prefiere realizar la ligadura de la rama ascendente de la arteria uterina por medio del abordaje anterior. Este abordaje facilita la identificación de los vasos uterinos y previene la inclusión de los uréteres en la sutura. Una vez que se ocluyen las arterias uterinas en forma bilateral, el mioma se vuelve pálido. A continuación, se abre la cápsula del mioma y se enuclea a lo largo del plano de clivaje, separando el mioma del miometrio circundante. Luego se oblitera el lecho vascular del tumor y se cierra la cápsula en uno o dos planos, dependiendo de su profundidad en la pared uterina. Por último, se retira el tumor a través de la puerta de entrada mediante la fragmentación de la pieza quirúrgica o con un morcelador laparoscopico. Conviene si es posible ligar las arterias utero ovaricas.
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| Irrigacion de los miomas |
En el caso de los miomas del segmento inferior o de los miomas cervicales, los autores proponen ligar los vasos uterinos desde su origen en la división anterior de la iliaca interna, previa identificación de los uréteres y su relación con la arteria uterina a fin de evitar su ligadura inadvertida. Luego de la sutura bilateral de las arterias uterinas, el mioma se vuelve pálido y es enucleado de su lecho. A continuación, se cierra la cápsula y se retira el mioma mediante la fragmentación de la pieza quirúrgica.
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| Irrigacion Uterina |
Otra ventaja de la ligadura de los vasos uterinos se observa en el caso de los miomas degenerativos, en donde la fragmentación se lleva a cabo mientras el tumor aún se encuentra unido a su lecho. En este caso, dado que el mioma se fragmenta antes de la enucleación, puede producirse un sangrado profuso. No obstante, el sangrado se previene mediante la ligadura bilateral de los vasos uterinos previamente a la miomectomía.
Por otra parte, la interrupción de la irrigación de los miomas mediante la ligadura selectiva de las arterias uterinas constituye la base de muchas modalidades terapéuticas que se utilizan para los miomas sintomáticos. Tal es el caso de la coagulación laparoscópica bipolar de las arterias uterinas o el de la embolización de las arterias uterinas. La ligadura de los vasos uterinos como primer paso para la histerectomía laparoscópica total reduce considerablemente la pérdida de sangre durante el procedimiento, sobre todo en el caso de miomas de gran tamaño.
La embolización de las arterias uterinas está indicada para el tratamiento de hemorragias uterinas importantes y para la reducción del volumen uterino. Una complicación asociada con esta técnica es el síndrome postembolización, que se caracteriza por fiebre, dolor, náuseas, vómitos y leucocitosis, y que afecta hasta al 26% de las pacientes. Por su parte, la oclusión de las arterias uterinas mediante coagulación bipolar por vía laparoscópica ha obtenido resultados similares a la técnica de embolización. De todos modos, se ha postulado que la oclusión de los vasos uterinos combinada con la miomectomía laparoscópica brinda mejores resultados que la sola oclusión vascular sin miomectomía.
Conclusión
La miomectomía laparoscópica con ligadura de las arterias uterinas es un procedimiento técnicamente viable. La ligadura bilateral de los vasos uterinos, ya sea en la rama ascendente o en su origen desde la ilíaca interna, reduce considerablemente la pérdida de sangre durante la miomectomía. Asimismo, esta técnica también reduce el tamaño de miomas pequeños que no son extirpados, lo que contribuye a prevenir las recurrencias.
Referencia:
Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC
en base al artículo original completo publicado por la fuente editorial.
Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
