Video de Miomectomia por Laparoscopia

Miomectomia Histeroscopica

Miomectomia Histeroscopica Miomas submucosos

La cirugía por histeroscopia es considerada un procedimiento mínimamente invasivo, asociada a una estancia hospitalaria corta y a una recuperación más temprana. Cirugia para miomas en Puebla Dr Benjamin Gloria Ginecologo

Con el desarrollo de la técnica de abordaje y de la instrumentación, la cirugía histeroscópica se encuentra ampliamente difundida para el tratamiento de la patología de la cavidad uterina, de las trompas de Falopio, y del canal endocervical.

Los miomas uterinos constituyen la patología más frecuente del cuerpo uterino, apareciendo en el 20‐25% de las mujeres en edad reproductiva. Existen muchas opciones terapéuticas para el manejo de los mismos, por lo que un diagnóstico adecuado es imprescindible para su manejo.

La miomectomía histeroscópica se considera la técnica de abordaje de elección para pacientes con miomas sintomáticos submucosos que producen sobre todo sangrado uterino abundante, infertilidad o abortos de repetición.

La histeroscopia ambulatoria o de consultorio permite el diagnóstico y la clasificación del mioma así como su abordaje terapéutico en algunos casos. Los límites entre la miomectomía ambulatoria y la quirúrgica no son precisos, y dependen de la habilidad y experiencia del cirujano, del material disponible en la consulta, la localización, el tamaño y sobre todo, del componente miometrial del mioma y de la tolerancia de la paciente al procedimiento. Generalmente una histeroscopia se realiza rápido en cuestion de 15 minutos suficiente para darnos la informacion necesaria de que es lo que esta sucediendo dentro de la cavidad uterina.

Recientemente, Bettochi et al. han publicado una nueva técnica para la preparación de miomas parcialmente intramurales de manera ambulatoria (OPPIuM technique) para miomas entre 1,5 y 4 cm G1, G2. La técnica consiste en realizar una incisión en la mucosa endometrial que recubre el mioma mediante tijeras o electrodo bipolar, en la línea de reflexión del mioma con la pared uterina hasta la superficie de clivaje del mioma con la cápsula. Este procedimiento favorece la protusión del mioma hacia la cavidad uterina en los siguientes ciclos menstruales, facilitando así la cirugía posterior mediante resectoscopio y anestesia, aumentando la posibilidad de éxito y disminuyendo las complicaciones. En el 93,2% de los casos los miomas se transformaron a GO, fallando la técnica en los miomas mayores de 4 cm.  Este procedimiento permite realizar la miomectomía en muy rapido en menos de 30 minutos de media, disminuyendo los riesgos de una anestesia prolongada y de hiponateremia. 

El uso de energia bipolar con electrodos de corte de Versapoint ha mejorado la calidad y rapidez en los cortes disminuyendo asi los tiempos de cirugia.

La mayoría de los estudios demuestran que la miomectomia histeroscópica es efectiva en el control de los problemas hemorrágicos entre el 70 y el 90% de los casos independientemente de la técnica utilizada. 

En lo que se refiere a resolución de la fertilidad, entre el 16,7 y el 76,9%, con una media del 45% de las mujeres quedarán embarazas tras la cirugía. Esta variación depende de la edad de la paciente el tipo y tamaño del mioma, de los factores asociados a la esterilidad y del tiempo de seguimiento.

BIBLIOGRAFÍA

1.‐Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopicresection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obs‐ tet Gynecol 1993;82:736–740.

2.‐Dexeus S, Labastida R, Marqués L.Hysteroscopy in daily gynaecologic practice. Acta Eur Fertil. 1986 Nov‐Dec;17(6):423‐5.

3.‐ Farrugia M, McMillan L. VersapointTM in the treatment of the focalintra‐uterine pathology in an outpatient clinic setting. Ref Gynecol Obstet 2000;7:169–173.

4.‐ Bettocchi S, Nappi L, Ceci O, Selvaggi L. What does ‘diagnostic hysteroscopy’mean to day? The role of the new techniques. Curr Opin Obstet Gynecol 2003;15:303–308.

5.‐ Natalie A. M Cooper,Khalid S Khan,T Justin Clark. Local anaesthesia for pain control during outpatienthysteroscopy: systematic review and meta‐analysis. Cochrane database reviews 2010.

6.‐ Stefano Bettocchi, MD, Attilio Di Spiezio Sardo, MD*, Oronzo Ceci, MD, Luigi Nappi, MD,Maurizio Guida, MD, Elena Greco, MD, Lauro Pinto, MD, Anna Lina Camporiale, MD,and Carmine Nappi, MD.A New Hysteroscopic Technique for the Preparation of PartiallyIntramural Myomas in Office Setting (OPPIuM technique):A Pilot Study. Journal of Minimally Invasive Gynecology, Vol 16, No

6, November/December 2009.

7.‐ Farquhar C, Ekeroma A, Furness S, Arroll B. A systematic review oftransvaginal ultrasonography, sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of abnormal uterine bleeding in premenopausal women. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:493–504.

8.‐ Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre‐operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. CochraneDatabase Syst Rev 2001;2:CD000547.

Como afectan los miomas a la fertilidad o al embarazo?

Los miomas uterinos o fibromas son tumores o crecimientos benignos del útero, de acuerdo a su ubicación podrían causar dificultades en el embarazo. Miomas y embarazo Puebla

Qué son los miomas y por que aparecen ?

Los miomas son tumores benignos que aparecen en el útero y que pueden surgir en distintas etapas de la vida, aunque no se conoce su origen claro se sabe que los cambios hormonales, como los producidos durante el embarazo, los que se dan por alteraciones en el estrogeno, entre otros, pueden ser detonantes. Una vez que una mujer es diagnosticada con este tipo de fibromas es importante que se someta a chequeos regulares pues suele existir una propensión a padecerlos de forma frecuente.

Tipos de miomas

Según la forma en la que crecen en el útero, los miomas se dividen en tres grupos: 

Subserosos, crecen hacia fuera del útero

Intramurales, se forman dentro de la pared uterina 

Submucosos, este tipo de miomas al desarrollarse hacia la cavidad uterina y son los que pueden presentar más problemas

Síntomas de los miomas

En el caso de los miomas subserosos, que crecen fuera de las paredes del útero los síntomas son escasos hasta el punto de que muchas mujeres ignoran su existencia, los intramurales si son mayores a 3 centímetros pueden aumentar el flujo sanguíneo durante la menstruación y en el particular de los submucosos se presentan menstruaciones abundantes y duraderas y en algunas ocasiones dolores

¿Todos los miomas afectan la fertilidad?

No, en los casos de fibromas o miomas del tipo subseroso al crecer hacia afuera del útero no impiden la gestación ni tampoco suelen obstruir el canal de parto si se desarrollan durante el embarazo. Cuando se trata de los intramurales, aunque estos pueden aumentar mucho su tamaño, producir dolor y bloquear el canal de parto durante la gestación, lo que conlleva a una cesárea, no suelen estar vinculados a la infertilidad. 

Son los miomas submucosos lo que se relacionan directamente con la dificultad para embarazarse pues están ubicados en el endometrio de modo tal que dependiendo de su formación pueden bloquear la entrada a las trompas de falopio o dificultar la implantación del embrión. El algunos casos el embarazo se produce pero debido al mioma se da un aborto espontáneo generalmente durante el primer trimestre.

¿Tienen tratamiento? los miomas como se curan

En el caso de los fibromas o miomas submucosos, que son los que pueden causar infertilidad, el tratamiento consiste en una intervención llamada histeroscopía, un procedimiento que se realiza a través de una óptica que se introduce a nivel vaginal hacia el útero. Una vez libre de ellos y si no hay otros factores que afectan la posibilidad de quedar embarazada, la mujer debería estar lista para concebir, sin embargo se debe recordar que cada caso es individual y que solo la evaluación de un ginecólogo podrá indicar con certeza cuál es el pronostico y tratamiento adecuado.

Dr. Benjamin Gloria  Ginecologo

Cirugia de minima Invasion

Laparoscopia / Histeroscopia

Tipos de Miomas Uterinos

Tipos de miomas uterinos

A continuacion un esquema representando los diferentes tipos de miomas o leiomiomas en el utero. Clasificacion de los miomas / tratamiento de los Tipos de Miomas Uterinos

a=  miomas subserosos

b = miomas intramurales

c = miomas submucosos

d = miomas submucosos pediculados

e = miomas abortados

f = miomas intraligamentosos

Un mioma uterino o leiomioma es un tumor benigno que se ubica en el utero o matriz. Concretamente se origina de la capa de musculo liso llamada miometrio. Casi siempre se encuentran multiples y de diferentes tamanos. La transformacion maligna de los miomas se llama Leiomiosarcoma.

Cuadro clinico de la miomatosis uterina

La mayoria de los miomas cursan sin sintomas, estos pueden crecer y causar menstruacion muy abundante y con mayor dolor del acostumbrado, tambien pueden causar relaciones sexuales dolorosas (Algomenorrea - dismenorrea). Dependiendo de su localizacion pueden causar sintomas urinarios y tambien pueden causar problemas en el embarazo (Abortos, sangrado, infertilidad)

Se han reportado casos excepcionales donde los miomas crecen en sitios inusuales metastaticos como venas o incluso pulmones.

Fisiopatogenia de los miomas

Se han detectado mutaciones caracteristicas en los miomas, en el 70% de los miomas el cariotipo muestra mutacion de la proteina MED12.

No se conoce la etiologia exacta, se ha hablado de predisposicion genetica, exposicion a hormonas prenatales, factores de crecimiento y mayor afinidad a los estrogenos. Son mas frecuentes en razas afro americanas, en nuliparas, diabeticas y mujeres obesas, hipotiroideas.

Dr. Benjamin Gloria Avila

Ginecologo en Puebla

Torres Medicas Angelopolis Consultorio 930

Periferico Ecologico 3507.

San Andres Cholula, Puebla. Mexico

Tel: (222) 2375415

Miomas Uterinos Gigantes

Existen diferentes tipos de Miomas uterinos, de acuerdo a su localización se les clasifica como Subserosos, submucosos e intramurales.  los Miomas Gigantes son aquellos de grandes dimensiones, tradicionalmente se han definido como aquellos que pesan mas de 11 Kg (25 lb), estos generalmente son subserosos. 

La mayoria de las mujeres que tienen un mioma gigante son obesas, debido a grandes volumenes abdominales es frecuente que el crecimiento del mioma pase desapercibido ya que se confunde con la misma obesidad. Sin embargo existe una gran masa palpable en el abdomen, por arriba de la cicatriz umbilical.

Abdomen con miomas uterinos

Diagnostico de los miomas gigantes en el utero.

Inicialmente se sospechan en la exploracion clinica, al palpar el abdomen encontrando una masa tumoral de consistencia solida, en ocasiones movil y dolorosa.

El Ultrasonido es un recurso obligado, se requiere realizar una exploracion con transductor convexo o  sectorial por via abdominal. El uso de la tecnologia Doppler es util para evaluar la vascularicacion de los miomas asi como la reconstruccion en 3D.

Otras tecnicas de imagen incluyen la Tomografia axial computarizada y la resonancia magnetica.

Se deben tomar laboratorios  incluyendo Biometria hematica para descartar anemia, quimica sanguinea y tiempos de coagulacion.

Tratamiento de los miomas gigantes

El principal tratamiento es quirurgico, en el caso de miomas hasta de 12 cm se puede operar por laparoscopia, aquellos mas grandes se requerira efectuar una laparotomia. La cirugia laparoscopica tiene grandes ventajas como la pronta recuperacion y estetica.

Operando miomas

Miomectomia laparoscopica con ligadura de arterias

Dado que la mayor parte de la sangre que llega al útero lo hace a partir de las arterias uterinas, se ha postulado que luego de la oclusión de dichas arterias se produciría una isquemia uterina transitoria. Esta hipótesis propone que inmediatamente después de la oclusión, la sangre que se encuentra en el miometrio se coagula, el miometrio se vuelve hipóxico y el metabolismo cambia de la vía oxidativa a la glucólisis anaeróbica. Horas después, se produce la lisis de los coágulos miometriales y el útero es reperfundido a partir de las arterias colaterales. Por su parte, un estudio señaló que la oclusión de las arterias uterinas genera necrosis de los miomas, pero no del miometrio. Este hecho contribuiría a reducir el tamaño tumoral.

Tipos de Miomas Uterinos

Por lo tanto, la principal ventaja de la ligadura de las arterias uterinas previa a la miomectomía consiste en la disminución de la pérdida de sangre durante el procedimiento. Como beneficio adicional, se produciría una reducción en el tamaño de pequeños miomas que no son extraídos durante el procedimiento quirúrgico, lo que ayudaría a prevenir la recurrencia de nuevos miomas. Previo a la cirugía se efectúa un ultrasonido endocavitario con Doppler color para ubicar las arterias.

La ligadura de las arterias uterinas por vía laparoscópica combinada con la miomectomia ha demostrado reducir exitosamente la pérdida de sangre durante la intervención. 

Las arterias uterinas pueden ser ligadas mediante un abordaje anterior o posterior, dependiendo de la localización del leiomioma. En el caso de miomas del segmento inferior o de miomas cervicales, la arteria uterina puede ser ligada en su origen, desde la división anterior de la ilíaca interna. Miomectomia en Puebla

Se prefiere realizar la ligadura de la rama ascendente de la arteria uterina por medio del abordaje anterior. Este abordaje facilita la identificación de los vasos uterinos y previene la inclusión de los uréteres en la sutura. Una vez que se ocluyen las arterias uterinas en forma bilateral, el mioma se vuelve pálido. A continuación, se abre la cápsula del mioma y se enuclea a lo largo del plano de clivaje, separando el mioma del miometrio circundante. Luego se oblitera el lecho vascular del tumor y se cierra la cápsula en uno o dos planos, dependiendo de su profundidad en la pared uterina. Por último, se retira el tumor a través de la puerta de entrada mediante la fragmentación de la pieza quirúrgica o con un morcelador laparoscopico. Conviene si es posible ligar las arterias utero ovaricas.

Irrigacion de los miomas

En el caso de los miomas del segmento inferior o de los miomas cervicales, los autores proponen ligar los vasos uterinos desde su origen en la división anterior de la iliaca interna, previa identificación de los uréteres y su relación con la arteria uterina a fin de evitar su ligadura inadvertida. Luego de la sutura bilateral de las arterias uterinas, el mioma se vuelve pálido y es enucleado de su lecho. A continuación, se cierra la cápsula y se retira el mioma mediante la fragmentación de la pieza quirúrgica.

Irrigacion Uterina

Otra ventaja de la ligadura de los vasos uterinos se observa en el caso de los miomas degenerativos, en donde la fragmentación se lleva a cabo mientras el tumor aún se encuentra unido a su lecho. En este caso, dado que el mioma se fragmenta antes de la enucleación, puede producirse un sangrado profuso. No obstante, el sangrado se previene mediante la ligadura bilateral de los vasos uterinos previamente a la miomectomía.

Por otra parte, la interrupción de la irrigación de los miomas mediante la ligadura selectiva de las arterias uterinas constituye la base de muchas modalidades terapéuticas que se utilizan para los miomas sintomáticos. Tal es el caso de la coagulación laparoscópica bipolar de las arterias uterinas o el de la embolización de las arterias uterinas. La ligadura de los vasos uterinos como primer paso para la histerectomía laparoscópica total reduce considerablemente la pérdida de sangre durante el procedimiento, sobre todo en el caso de miomas de gran tamaño.

La embolización de las arterias uterinas está indicada para el tratamiento de hemorragias uterinas importantes y para la reducción del volumen uterino. Una complicación asociada con esta técnica es el síndrome postembolización, que se caracteriza por fiebre, dolor, náuseas, vómitos y leucocitosis, y que afecta hasta al 26% de las pacientes. Por su parte, la oclusión de las arterias uterinas mediante coagulación bipolar por vía laparoscópica ha obtenido resultados similares a la técnica de embolización. De todos modos, se ha postulado que la oclusión de los vasos uterinos combinada con la miomectomía laparoscópica brinda mejores resultados que la sola oclusión vascular sin miomectomía.

Conclusión

La miomectomía laparoscópica con ligadura de las arterias uterinas es un procedimiento técnicamente viable. La ligadura bilateral de los vasos uterinos, ya sea en la rama ascendente o en su origen desde la ilíaca interna, reduce considerablemente la pérdida de sangre durante la miomectomía. Asimismo, esta técnica también reduce el tamaño de miomas pequeños que no son extirpados, lo que contribuye a prevenir las recurrencias.

Referencia:

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC

en base al artículo original completo publicado por la fuente editorial.

Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) 

El Hospital de Toledo organiza este viernes las I Jornadas Nacionales de Miomas

El servicio de Ginecología y Obstetricia del Complejo Hospitalario de Toledo, dependiente del Gobierno regional, ha organizado las I Jornadas Nacionales de Miomas, que se celebrarán este viernes 25 de abril en la capital regional y en las que se darán cita más de 200 ginecólogos de toda España.

Hospital Virgen de la Salud, en Toledo.

   

Este encuentro servirá para debatir sobre el tratamiento integral de los miomas uterinos, está declarado de interés científico sanitario y avalado por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), ha informado el Sescam en nota de prensa.

La reunión, organizada por la jefa de servicio de Ginecología, la doctora María Luisa Cañete, se desarrollará en torno a cuatro mesas redondas donde se abordará la aparición de los miomas y su crecimiento, la embolización de las arterias uterinas y los tratamientos novedosos de esta patología.

MIOMAS UTERINOS

Los miomas uterinos son tumores no cancerosos que se pueden desarrollar en diferentes zonas del útero y que afectan al 30-40 por ciento de la población femenina a partir de los 35 o 40 años. Dependiendo del tamaño del mioma y de su localización pueden desencadenar diferentes síntomas, como hemorragias menstruales frecuentes y abundantes, dolores pélvicos, pesadez o calambres abdominales, entre otros.

El diagnóstico se realiza a través de una ecografía Doppler. La mayoría de ellos son asintomáticos y no precisan ningún tratamiento. Los que producen sangrado se van a poder tratar con una nueva medicación, recientemente introducida en nuestro país o destruir con nuevas técnicas como la embolización de miomas uterinos.

UNIDAD DE MIOMAS

El Complejo Hospitalario de Toledo cuenta con una Unidad de Miomas compuesta por un equipo multidisciplinario de profesionales, entre los que se encuentran ginecólogos, radiólogos intervencionistas y personal de Enfermería, que desde hace cerca de década realiza embolizaciones de miomas

Con el paso del tiempo, este grupo se ha convertido en referencia en nuestro país en el desarrollo de esta técnica, que aporta a las pacientes la posibilidad de tratar sus miomas con un método conservador, excelentes resultados y pocas complicaciones.

La Unidad de Miomas del Complejo Hospitalario de Toledo ha ido estandarizando todos los procedimientos que han ido surgiendo en los últimos años con el fin de ofrecer la mejor atención a las pacientes, tratando el problema con aquel procedimiento que esté más indicado. El protocolo utilizado les ha permitido disminuir a la mitad las pacientes operadas, de tal manera que sólo pasan por quirófano aquellas mujeres para las que realmente no existe otra técnica disponible.